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Inhaltliche Anforderungen für medizinische Berichte & Krankenhaus Dokumentationsstandards

2013-03-30 0
   
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FortsetzenEine medizinische Datensatz enthält Informationen über einen Patienten und das Gesundheitswesen die er erhalten hat. Krankenhaus medizinische Aufzeichnungen können elektronische oder papierbasiert sein und umfassen Dokumentation, die Patienten Begegn
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Inhaltliche Anforderungen für medizinische Berichte & Krankenhaus Dokumentationsstandards


Eine medizinische Datensatz enthält Informationen über einen Patienten und das Gesundheitswesen die er erhalten hat. Krankenhaus medizinische Aufzeichnungen können elektronische oder papierbasiert sein und umfassen Dokumentation, die Patienten Begegnungen und Verfahren beschreibt. Medizinische Datensätze werden auch als legale medizinische Aufzeichnungen bekannt, oder LMR, da die darin enthaltenen Informationen durch Bundes- und Landesrecht erforderlich ist.

Demographische Information

Jede Patientenakte muss der Name des Patienten, die Adresse und Krankenhaus-Identifikationsnummer enthalten. Das Alter des Patienten, Geschlecht, Familienstand, Rechtsstatus für die Zulassung, Notfallkontaktinformationen und religiöse Präferenz sollte sowie Datum und Uhrzeit der Aufnahme und Entlassung enthalten, werden der Name des behandelnden Arztes und alle modernen medizinischen Richtlinien zur Datei.

Krankengeschichte

Erforderliche Anamnese umfasst Impfungen, Allergien, Ernährungs- und psychiatrische Untersuchungen als notwendig, frühere medizinische und chirurgische Geschichte, Sozial- und Familiengeschichte, und alle Screening-Tests, die durchgeführt wurden.

Körperliche Untersuchung

Eine gründliche körperliche Bewertung sollte in der Tabelle Datensatz durchgeführt und dokumentiert werden. Dazu gehören die Patientenvitalfunktionen, allgemeine Aussehen, HEENT, Hals, Brust, Herz-Kreislauf-System, Bauch, Extremitäten und neurologischen Untersuchung.

Labor und Radiologie

Ergebnisse aller Labortests und Röntgen Bewertungen sind in der Krankenhaus-Dokumentation erforderlich. Pathologie Berichte von jedem Gewebe oder Körperflüssigkeit sollte auch im Datensatz enthalten sein.

Patientenaufträge

Jede Bestellung dem Patienten müssen in der Tabelle dokumentiert werden. Dazu gehören Bestellungen für Medikamente, Behandlungen, Rezepte, Ernährungsaufträge sowie Screening-Tests, der Laborarbeit, körperliche oder Ergotherapie oder radiologischen Bildgebung, die der Patient wird empfohlen, durchgeführt zu haben.

Impression und Diagnose

Der erste Eindruck des Patienten wird über die Geschichte dokumentiert und physischen durchgeführt, wie der Patient das Krankenhaus betritt. Enddiagnose auf dem Entladungs ​​Zusammenfassung ausgeführt erforderlich, wenn der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird.

Operative Verfahren

Die Dokumentation für beide kleinere und größere Verfahren erforderlich ist. Dazu gehören prä- und postoperativen Diagnostik, Techniken und Instrumente, Anästhesie verabreicht und operative Ergebnisse. Einverständniserklärungen für alle Verfahren müssen im Datensatz enthalten sein. Alle präoperativen und postoperativen Anweisungen sollte dem Patienten geschrieben und gegeben werden, zusammen mit einer Kopie der Krankenakte gespeichert.

Pflegehinweise

Die Dokumentation für Begegnungen durch das Pflegepersonal erforderlich ist, einschließlich Ernährungs, psychosoziale und funktionelle Bewertung, die Patientenversorgung verabreicht, Verabreichung von Medikamenten, einschließlich Menge und Art der Dosierung und jede Zurückhaltung oder Isolation, die für erforderlich gehalten wurde sein.

Beratungen

Jede Beratung Arzt muss den Patienten Besuch dokumentieren. Dazu gehören alle dokumentierten Informationen für einen typischen Patienten Begegnung erforderlich, wie Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor und radiologische Bewertung, Bestellungen, Eindruck und Diagnose.

Entlassungsinformationen

Die Entlassungsbericht wird, wie der Patient bereit ist, das Krankenhaus zu verlassen. Dieser Datensatz enthält Erkenntnisse und Ereignisse während des Krankenhausaufenthaltes, endgültige Diagnose, um den Zustand des Patienten und Empfehlungen für die künftige Pflege sowie jegliche Entlastung Anweisungen für den Patienten.

Weitere Anbieter

Ein geburtshilfliche Team eine vollständige Dokumentation der Arbeit und Lieferung bieten müssen. Qualifizierte Pflege-Anbieter, zu Hause Gesundheit Agenturen und Rehabilitationspersonal sollte die Begegnung mit dem Patienten für die Aufnahme in die Krankenakte aufzunehmen.

Patienten-Kommunikation

Jede Kommunikation mit dem Patienten vor oder nach dem Krankenhausaufenthalt Bedürfnisse im medizinischen Datensatz enthalten sein. Dazu gehören schriftliche Korrespondenz und Telefon Begegnungen.

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